|
|
fig. a |
fig. b |
Les lésions des tendons sont variées et se rencontrent à la suite de traumatismes directs avec blessures ouvertes ou de lésions ostéo-articulaires complexes mais également isolément dans un contexte d'hypersollicitation. Tous les tendons ne sont pas touchés à fréquence égale et pour chacun il existe une pluralité lésionnelle. La qualité du diagnostic dépend avant tout des connaissances anatomiques, des études précises des mécanismes lésionnels et de la finesse de l'examen clinique. Très souvent, il est indispensable d'avoir recours à l'imagerie pour affiner le diagnostic lésionnel et arrêter une stratégie thérapeutique.
Les clichés radiographiques standard
L'IRM
Les clichés radiographiques standard
Ces clichés sont systématiques bien que leur apport reste limité en pathologie tendineuse. Ils ne montrent pas les tendons mais recherchent les signes indirects de lésions :
C'est dans la recherche de ces petites lésions osseuses que les clichés en rayons mous sont particulièrement utiles. En outre ces radiographies servent à éliminer une fracture.
Complément idéal des clichés radiographiques, l'échographie montre non seulement les structures tendineuses mais également les éléments intra-tendineux et péri-tendineux.
Aspect échographique normal :
Lorsque le tendon est étudié correctement sous tension, il apparaît sous la forme d'une bande hyperéchogène de structure fibrillaire cernée de deux lignes hypéchogènes dans le plan longitudinal (fig. a) . Dans le plan transversal, il prend l'aspect d'un fin piqueté hyperéchogène bien cerné à condition que la sonde soit strictement perpendiculaire à son axe (fig. b).
|
|
fig. a |
fig. b |
Aspect échographique pathologique :
La rupture totale entraîne une interruption complète des fibres tendineuses séparées par une plage hypoéchogène correspondant à l'hématome (fig. a).
La fissure correspond à une interruption partielle du tendon dans le plan transversal ou à une dissection des fibres dans le plan longitudinal.
La tendinopathie focale se manifeste sous la forme d'un nodule hypoéchogène au stade évolutif. Il est le plus souvent fusiforme dans le plan longitudinal et bien arrondi dans le plan axial. Il correspond en fait à la réaction "inflammatoire" faisant suite à une micro-rupture. Il est important de faire la différence entre ces nodules pleins et ceux présentant une composante kystique (image anéchogène) susceptible de modifier la thérapeutique (fig. c).
|
fig. c |
La tendinopathie globale entraîne, en cas d'atteinte mécanique, une tuméfaction fusiforme hypoéchogène du tendon avec perte de l'aspect parallèle de ses bords et déformation convexe en avant de son versant antérieur sur les coupes axiales.
La luxation et la subluxation sont visible à l'examen échographique standard avec une topographie anormale du tendon. Sa structure peut être modifiée, entourée d'une zone hypoéchogène réactionnelle (fig. d & e).
|
|
fig. d |
fig. e |
La péritendinopathie, consécutive à des phénomènes de surcharge mécanique, des phénomènes de friction ou à un traumatisme direct, se marque par un liseré hypoéchogène péri-tendineux pouvant devenir franchement anéchogène en cas de composante liquidienne. Cette atteinte réalise la classique image en "cible".
|
fig. f |
En pratique
Par son aspect atraumatique, son excellente définition spatiale et la possibilité d'une étude comparative et dynamique, l'échographie est l'examen venant idéalement compléter les clichés radiographiques standards en cas de pathologie tendineuse.
L'analyse TDM des lésions traumatiques des tendons et des gaines s'appuie sur :
Des signes directs :
Des signes indirects :
Les principales pathologies traumatiques des tendons et de leurs gaines étudiées en TDM sont :
Aspects pathologiques :
Pour une lésion donnée, les élément s caractéristiques sont les même, quel que soit le tendon atteint:
Ruptures
La lésion intéresse directement le tendon, entraînant des modifications morphologiques et de densité.
la rupture par allongement, montre un tendon dégénératif épaissi et hétérogène avec parfois un épanchement dans la gaine.
La rupture partielle a des aspects variables avec un calibre du tendon augmenté ou diminué selon le niveau, une densité sensiblement normale et homogène, et d'importants phénomènes réactionnels périphèriques.
Dans les ruptures avec arrachement osseux, la découverte de ces arrachements fait le diagnostic.
Luxations
L'hyperdensité du tendon se projette en position anatomique anormale et les rapports ostéo-tendineux habituels sont modifiés.
Ténosynovites
Elle se traduit par un épaississement réactionnel de la gaine et un épanchement liquidien. Le tendon est le plus souvent normal, parfois épaissi mais toujours de densité habituelle.
En pratique
L'examen TDM est très utile dans la pathologie des tendons et des gaines en complément de l'examen clinique.
Il permet le diagnostic et le bilan de nombreuses lésions traumatiques et/ou inflammatoires.
Il est irremplaçable pour montré les petites lésions osseuses causes ou conséquences de certaines pathologies.
La résonance magnétique ou IRM
En IRM il existe entre les différents tissus une grande différence de contraste spontané et la sémiologie IRM repose avant tout sur des variations de signal et moins sur des anomalies morphologiques comme au scanner.
Aspect IRM normal
En pondération T1, le tendon normal est très nettement en hyposignal , de forme ovalaire ou arrondie, de contours et d'épaisseur régulier. Il existe spontanément un contraste entre le tendon, qui est bien individualisé, les muscle, de signal intermédiaire et la graisse sous cutanée en hypersignal.
Sur les séquences pondérées T2 le tendon normal est encore en hypersignal conservant le même aspect que sur la séquence pondérée T1. Ce qui différencie par contre ces deux séquences, c'est le signal des muscles et du tissu graisseux sous-cutané.
Aspect IRM pathologique
Les lésions des tendons en IRM s'appuient essentiellement sur la mise en évidence des signes directs que sont :
La pathologie des gaines se traduit par des anomalies morphologiques et de signal : la gaine est distendue mais bien limitée, alors que par ailleurs le tendon a un aspect normal.
